FORMULAIRE D’INTENTION DE PARTICIPATION À L’ÉTUDE SCIENTIFIQUE BIOSOL


Merci d’accepter de répondre à ces quelques questions afin de vous inscrire à l’étude BIOSOL. Plusieurs enfants (âgés entre 6 et 11 ans) dans votre ménage ? Vous pouvez tous les inscrire en complétant un formulaire par enfant. Sachez qu’à la clôture des demandes de participation, un seul enfant par ménage sera sélectionné. Le choix sera fait en fonction de l’ensemble des participants, afin d’équilibrer la proportion fille/garçon, ainsi que la répartition de l’âge des participants. Une priorité sera également faite aux enfants dont le logement est assortit d’un jardin. Toutes les informations recueillies dans ce formulaire seront tenues confidentielles et utilisées uniquement dans le but de déterminer votre éligibilité et de reprendre contact avec vous pour l’étude

Préambule


Renseignements sur l’ENFANT souhaitant participer à l’étude





Oui
Non




Informations sur les parents


Oui
Non
Oui
Non






















Oui
Non
Oui
Non




Accord du père
Accord de la mère